Médecin généraliste

• Tous les mois (ou bimensuel si adaptation de traitement récente).

• Instaurer/Vérifier le traitement (questionnaire escalade thérapeutique): questionnaire non valable pour un début de grossesse (faire un relais précoce avec insuline).

• Examens effectués par le MG :

  • Poids : 2 fois par semaine (auto-surveillance) et à chaque consultation.

  • Surveillance tensionnelle : min 6 fois par an et à chaque consultation + auto-surveillance régulière (auto-mesure) ou via une plateforme de télésurveillance (en lien avec l’équipe soignante). Si TA > 130/80 : bithérapie d’emblée IEC + TZD/Ica ou ARA 2 + TZD/Ica mais si PAS < 90 mmHg avec symptômes vérifier l’hydratation, réduire/stopper temporairement un IEC ou un diurétique.

  • Bilan minimal : Natrémie, Kaliémie, Créatinémie : tous les 6 mois (Hyperkaliémie (≥ 5,5 mmol/L) ou aggravation rénale > 50% de la créatininémie → Réduire la posologie de l’IEC/ARAII/antagoniste de l’aldostérone, rechercher d’autres facteurs (déshydratation, AINS…), contrôler à J7–J15).

  • Dosage BNP ou NT-Pro BNP si suspicion d’aggravation clinique (dyspnée, oedèmes) → réévaluer la volémie, ajuster les diurétiques, contacter le cardiologue pour avis (changement de traitement, hospitalisation de jour, etc).

  • Si sous AVK : INR au moins tous les 7-15 jours à l’instauration puis 1 fois par mois.

Cardiologue traitant

• Tous les 15 jours lors de l’incrémentation puis à M3 puis tous les 6 mois :

  • Surveillance : Natrémie, Kaliémie, Créatinémie tous les 15 jours de l’incrémentation.

  • ECG : à chaque consultation.

  • Échocardiogramme : selon l’évolution clinique, souvent au moins 1 fois/an (pendant 3 ans) si symptomatologie ou nécessité de réévaluation.

  • Visite de contrôle technique du matériel : 2 à 4 fois/an, selon la complexité du dispositif et la recommandation du cardiologue.

  • Contacts Cardiologie du CHD : Cardiologue d’astreinte (03 27 94 88 10) ; Secrétariat cardiologie (03 27 94 73 10) ; Secrétariat explorations fonctionnelles pour MAPA / Automesure TA (03 27 94 76 00 ou sur doctolib.fr).

• Télésurveillance: : Mise en place dès le diagnostic d’insuffisance cardiaque puis suivi annuel.

Réadaptation cardiaque

• Tous les patients de principe en l’absence de contre indication.

Programme d’ETP

• En ville ou à l’hôpital, selon les besoins et l’organisation locale (accès HDJ, maisons de santé, etc.).

Autres contacts utiles

• Plateforme Santé Douaisis, Dispositif "PasApa" : 03 27 97 97 97 ; secretariat@santedouaisis.fr ; 299 rue Saint Sulpice, Bât. Arsenal, 59500 DOUAI.

• Équipe Projet RP : 03 27 94 70 02 ; suivi.rp@ch-douai.fr.

Vérifier le statut vaccinal

• dTcaPolio : BoostrixTetra ou Repevax chez les 25, 45 et 65 ans puis tous les 10 ans 

• Grippe saisonnière : Flurarix ou Influvac ou Vaxigrip en octobre 1 fois par an 

• Pneumocoque : Prevenar 20 en 1 seule injection  

• Covid-19 : ARNm 1 fois par an 

• Zona : Shingrix 2 injections IM espacées de 2 mois chez les plus de 65 ans immunocompétents 

Dépistage organisé du cancer

• Cancer colo-rectal : Test immunologique fécal tous les 2 ans de 50 à 74 ans 

• Cancer du sein : Mammographie tous les 2 ans de 50 à 74 ans 

• Cancer du col de l’utérus : FCU tous les 5 ans de 25 à 65 ans 

• Cancer de la prostate : PSA annuel de 40 à 70 ans. Si 2 dosages > 3 ng/mL à 2 semaines d’intervalle : consultation urologique 

Traiter la dépendance au tabac 

• Cliquez ici : Prescription du bon dosage de patch nicotinique  avec gommes/pastilles SYSTEMATIQUE, si échec proposer cigarette électronique 

• Addictologie – CSAPA : Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (03 27 94 77 30)

Lutter contre la sédentarité 

• Bouger 1-5 minutes par heure

• Prescrire une AP adaptée d’endurance et de renforcement musculaire pendant 3 mois, renouvelable, à raison de 2 à 3 séances par semaine 

• Au moins 150 minutes (2h30) d’activité physique modérée par semaine (75 si intense). Renforcement musculaire 3 j/sem. 

• Commencer par 10 min de marche/j ou autre objectif SMART. Guide patient HAS APA 

• Enfant/adolescent : ≥ 1 h/j (modérée à intense) et renforcement musculaire/ squelette 3 j/sem 

• Avec l’âge, favoriser la souplesse 2 à 3 jours par semaine (yoga, Thai-chi) 

Sport Santé - Contacts

• Maison Sport Santé : 03 27 97 97 97 ; secretariat@santedouaisis.fr ; 299 rue Saint Sulpice, 59500 DOUAI

• Association "Bouger pour sa santé" : Georges Escher (07 81 10 42 45) ; contact@bougerpoursasante.fr ; site internet

• Club CHB : Aymeric MROZEK, chargé de mission (06 14 51 02 15) ; ClubCHB@centre-helene-borel.com ; Centre Hélène Borel, Château du liez, 59283 RAIMBEAUCOURT

• Sport-Santé sur ordonnance Douaisis : 03 27 97 97 97 ; snivalle@santedouaisis.fr 

Alimentation équilibrée (régime méditerranéen) 

• Régime pauvre en graisses animales, viandes rouges et transformées (viande max 350-500 g/sem) 

• Huile d’olive, colza ou noix 

• Légumes à chaque repas (+200 g/j), légumineuses, fruits frais (+200 g/j) 

• Fruits à coque (ex. noix, 30 g/j sans sel) 

• Blé et céréales complètes 

• Poissons x 1-2/semaine, dont 1 gras 

• Consommation limitée en lait et produits laitiers 

• Déconseiller sodas, jus de fruits, pâtisseries, sucreries, pains industriels, pâtes à tartiner 

• Limiter l’alcool à 100 g/semaine (10 verres) et le sel à 5 g/j 

Programme ETP recommandé en cas d’obésité - Contacts

• MSP Faubourg Santé, "Prise en charge de l’obésité de l’enfant de 7 à 12 ans" : M. RIQUOIR (06 07 81 70 43) ; 190 rue de Béthune, 59500 DOUAI

• Centre Hospitalier de Douai, "Prise en charge du poids de l’enfant et de l’adolescent" ou "Programme éducatif de prise en charge chirurgicale de l’obésité" ou "Prise en charge médicale de l’obésité" : 03 27 94 71 80 ; endocrino-diabeto@ch-douai.fr ; Rue de Cambrai, 59507 DOUAI  

• Centre Hélène Borel, "Bien dans mon corps en devenant acteur de ma santé" : 03 27 93 16 20 ; Avenue du Château du Liez, 59283 RAIMBEAUCOURT

• Clinique Saint-Amé, "Assurer l’éducation thérapeutique médico-chirurgicale d’un patient adulte obèse et ses complications" : Dr ZERGUINE, médecin nutritionniste (prendre RDV via Doctolib ou au 03 27 71 17 11) ; Rue Georges Clémenceau, 59552 LAMBRES-LEZ-DOUAI